根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）及《关于同意开展委托商保公司经办门诊特殊慢性病服务试点工作的复函》（九医保函〔2022〕17号）等相关文件精神，目前九江市范围内瑞昌市、湖口县和修水县已在2023年开展了门诊特殊慢性病经办服务试点工作。为切实提高浔城老百姓办事便捷度和体验感，并有效对我区门诊特殊慢性病基金监控，计划在我区开展委托商保公司经办门诊特殊慢性病服务试点工作。特制定以下工作方案：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，创新方式方法，优化医保经办工作，提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，推动医保事业高质量发展，切实为群众办实事解难题，增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

为更好优化我区门诊特殊慢性病管理服务，创新经办管理模式，提升医保部门档案管理工作电子化水平。引入有资质、有经验商保公司，在门诊特殊慢性病资格准入、支付结算、费用管控方面形成一整套线上＋线下全流程闭环管理，实现门诊特殊慢性病“网上办理、一站式服务、实时结算”的智能化经办服务模式，守好百姓“看病钱”“保命钱”。

三、主要任务

（一）优化鉴定流程。通过商保公司网上申报微信小程序，实现参保人员手机实时申报，及时让参保患者享受门诊特殊慢性病待遇，依托网络监管平台对享受对象做好身份验证、处方审核、费用赔付、满意度测评等工作，并接受医保智能监控系统监督，实现不见面申报、审批，让信息多跑路、群众少跑腿。

（二）加强“一体化”建设。推进医保信息及第三方信息平台融合，实现就医、购药、费用管控“一体化”。门诊特殊慢性病享受人员在定点医药机构就医、购药时只缴纳自付部分，报销部分由商保公司与定点医药机构直接结算，在重点医药机构调取数据分析或监控系统对接等方式进行监管，对门诊特殊慢性病的费用支出进行全流程管控，切实维护医保基金安全，缓解费用增长过快对医保基金支付带来的风险。

（三）业务模式。商保公司以全流程门诊特殊慢性病管理形式参与浔阳区门诊特殊慢性病业务经办。

（四）精准核算。区医保部门加强对经办商保公司的考核监督。同时根据当月门诊特殊慢性病支出为基数，划拨至经办商保公司。经办商保公司随时按月反馈门诊特殊慢性病项目运行情况，对存在待遇支出不合理、基金存量不足等情况时，及时向医保部门提出政策建议。

四、预期工作成效

（一）参保群众满意度与便捷度提升。参保人员从线下办理变为线上办理，实现门诊特殊慢性病“网上办理、一站式服务、实时结算”的智能化经办服务，大幅度缩短申报（审核）、结算时间，提升患者体验感和便捷度，提高参保人员满意度。

（二）基金使用率提高，实现网络全面监管。经办商保公司信息化管理，待遇结算工作从手工操作变为系统流转操作，避免人为因素影响，严格执行待遇享受标准，支付更加规范准确；通过在医疗机构派驻专业人员，规范医疗行为，降低患者住院率及不必要的购药，门慢基金使用效率大幅提高。

（三）基金支出降低。利用经办商保公司信息化优势和先进控费手段，通过规范准入标准、诊疗行为、药品目录以及交易支付等环节，加强对定点医院重点医疗行为监控和购销流程核查，控制不合理医疗费用的支出，有效管控医保基金费用增长。

附件：《浔阳区门诊特殊慢性病经办流程》

浔阳区门诊特殊慢性病经办流程

一、费用划拨

区医保部门按门诊特殊慢性病实际发生费用，按月据实拨付承办方，用于门诊特殊慢性病待遇支付，做到专款专用。

二、业务流程

（一）申报鉴定

1．申请及受理：门诊特殊慢性病认定实行患者自行申请的办法，承办方负责受理门诊特殊慢性病申请，主要采取线上受理方式，由承办方自行开发程序并推广使用。同时保留线下受理渠道，尽最大可能方便群众申请。申请材料为：《门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表》、两年内二级及以上医院住院完整资料复印件加盖医院公章、身份证复印件、社保卡或银行卡。

2．鉴定：采取线上鉴定的办法，由承办方从江西省医疗保障局门诊特殊慢性病鉴定专家库中挑选本地二级及以上医疗机构副主任及以上医师组建线上专家库，专家库人员严格按照省、市相关文件要求组成，并报区医保部门审核、备案。承办方按照患者申请的病种，将申请材料线上推送给相关鉴定该病种的专家，专家通过资料审核，提出鉴定意见，线上返回承办方，承办方根据鉴定结果，通知申请人。

3．申报操作流程

（1）线上办理

打开手机微信小程序搜“浔阳区门诊特殊慢性病经办服务平台”或微信扫码进入申报小程序→点击“申报”，填写个人信息、申报病种以及所属经办区等信息→提交申报资料，使用手机拍照上传相应申报所需材料，具体包含：《门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表》、两年内二级及以上医院住院完整资料复印件加盖医院公章、身份证复印件、社保卡或银行卡→申报完成后可通过小程序查看当前审核进度，10个工作日内便可查看审核结果。

（2）线下办理

办理流程：《门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表》、两年内二级及以上医院住院完整资料复印件加盖医院公章、身份证复印件。由窗口工作人员／代办人协助参保人完成信息填写及材料上传相关操作。

申报完成后可通过小程序查看当前审核进度，10个工作日内便可查看审核结果。

4．鉴定结果公布

后台专家实时审核，申报完成后可自行查看审核鉴定结果，同时也会通过微信小程序实时推送鉴定结果或通过短信（电话）接收鉴定结果通知。

5．资料存档：将通过鉴定的患者申请资料（纸质、电子影像件）移交区医保部门存档。

6．信息管理：将通过鉴定的患者个人信息、病种等，根据医保服务平台需要录入系统，按期维护更新，并对申请人相关个人信息严格保密。申请人的所有数据信息和审批结果所有权使用权归属区医保部门。

（二）待遇结算

1．患者凭身份证、电子医保卡、社保卡等就医购药，医药机构通过医保平台，按照医保政策直接与患者结算，患者只负担个人应承担的部分，统筹基金负担部分医疗机构按月与承办方结算。

2．结算：医药机构按月汇总，向承办方提供购药明细、结算表、发票原件等结算资料，承办方负责审核对账并支付医药费用；承办方每月汇总审核后予以支付。

3．采用“准入审核＋过程管控”、“信息技术＋专业队伍”、“线上审查＋线下巡查”等手段与方式，在重点医药机构派驻专业人员利用医药机构核心账户查询实现实时核对处方，同时调取医疗机构每个月慢性病数据进行分析等方式，对门诊特殊慢性病的费用支出进行全流程管控，切实维护医保基金安全。按月或按季度将所发现的违规情况报送医保部门。

三、时间安排

自2024年3月1日起至2025年2月28日止。

第一阶段为：2024年3月1日至2024年8月31日为试运行阶段，主要服务内容为慢病资格认定；

第二阶段为：2024年9月1日至2024年11月30日，主要服务内容为慢病基金监管；

第三阶段为：2024年12月1日至2025年2月28日，主要服务内容为慢病基金全流程管控。

每阶段视运行情况调整下一阶段服务的时间及服务内容，双方签订补充协议确定。